去年6月份，李先生给自己买了一份医疗险，11月份的时候，因意外摔伤造成腰椎爆裂骨折住院，期间医药费总的花了9万多元。出院后，李先生向保险公司申请理赔，但却被告知“保单不在承保范围之内”。


案例回顾：

据闪电新闻于2021年5月22日报道，原标题《网上购买百万医疗保险，住院费用却遭拒赔，男子细问保险公司气坏》


济南的李先生是一名建筑防水工，在2020年6月通过众安在线财产保险公司的手机app购买了一份百万医疗险，保险名称为众安百万医疗险。

去年11月份，李先生在工地因意外摔伤住院，经过两个多月的治疗，前前后后一共花了9万多元的治疗费用。

出院后，李先生第一时间给保险公司打了理赔电话。保险公司的客服人员让李先生把理赔所需的病例、发票等资料整理好后，发送过去。

之后，李先生在2021年3月份把资料发给保险公司。

4月14号的时候，保险公司派了一位业务员到李先生家里取证，在拍完照并询问几个简单的问题后，该业务员告诉李先生说保险可以报，让李先生等消息。

不过，李先生最终还是没有等来理赔的好消息。

4月26号，保险公司给李先生发了一份保险解除通知书，并把李先生所交的保费如数退还给他。

李先生对于这个处理结果非常不满意，于是拨打了保险公司的客服电话，但客服却跟李先生说防水工不在承保范围之内。

对此，李先生表示，自己在购买保险时，保险公司并没有询问自己职业工种的情况。


之后，记者拨打了当时来李先生家取证的业务员电话，但该业务员的电话一直联系不上。

随后，记者在众安保险的app上查询时，发现李先生的防水工是符合投保规则的。

但由于业务人员联系不上，从客服人员的口中也没办法得知众安在线财产保险公司在济南的办公地点，于是记者把李先生的情况反映到了上海银保监会。

上海银保监局金融消费投诉中心的工作人员在了解完详情后，把李先生的诉求转到了众安在线财产保险公司。

经过一番沟通后，最后众安在线财产保险公司同意给李先生理赔，但对于当初为什么拒赔，现在又同意理赔的原因，保险公司并没有对此做出解释。



案例分析：


案例中，保险公司拒赔并解除合同的原因有两点：
① 李先生购买保险时没有如实告知
② 李先生的职业类别不符合投保规则


针对①，李先生给出的解释，说自己在购买保险时，保险公司只询问了几个简单的问题，比如有没有生过大病、做过手术之类的，并没有提到职业工种的问题。

为什么一开始投保的时候，没有涉及到工种的问题，但等到出了意外需要理赔的时候却因工种的问题拒赔了？

而对此保险公司的工作人员给到的说法是，“投保人在投保的时候，投保页面有健康告知，上面是有写明职业这一块的投保范围”。


一般来说，在投保人投保的时候，健康告知那一页是会有展示免责条款以及职业投保范围的情况。我刚刚特地点了众安的这款百万医疗险的投保页面，上面确实有提示。

而至于李先生为什么说自己投保的时候，保险公司没有提示，我想可能是李先生并没有细看投保的页面健康告知提示。
一般来说，很多投保人在购买保险时，都只看保险公司提出的健康告知问题，很少有人会把所有的条款从头看到尾。


但从这一点上来看，李先生确实像保险公司工作人员说的那样，没有如实告知。

那在投保人没有履行如实告知义务的情况下，保险公司有哪些权利？

第一，如果投保人是恶意没有告知，那么保险公司按照法律规定，是可以解除保险合同，并且不退还保险费。

第二，如果投保人是因为重大过失，没有履行如实告知义务，那么保险公司解除合同后，是要退还给消费者保费的。



下面我们来分析，针对保险公司拒赔并解除合同的第二点原因：李先生的职业类别不符合投保规则。

针对这一点，记者在众安在线财产保险公司的app上，查看了投保工种的要求，发现李先生的职业类别是符合投保规则的。
这也就说明了李先生并不存在没有如实告知的情况。

那么，既然李先生的保险合同是合法有效的，保险公司就必须接受李先生提出的理赔申请，同时也没有理由解除保险合同。

但这个案例中，保险公司的做法却让人捉摸不透，李先生的工种明明就符合投保规则，可保险公司为什么一直声称李先生的职业类别不在承保范围内？

一般来说，这么大的保险公司不至于因为十来万的理赔，故意拒赔吧，难道是理赔人员的工作失误？

好在李先生的医疗费最终可以成功获赔。
那么这里也提醒大家，在网上购买保险时，碰到不清楚的条款时，一定要多问、多看，自己平时也可以了解一些保险相关的知识。