山东东营李大妈晨起出门时摔倒，起身休息几分钟后再次栽倒昏迷，送医后确诊颅内动脉瘤破裂，抢救无效死亡。因镇、村分别为其投保10万、5万意外险，家人申请理赔却遭保险公司拒绝，理由是大妈死于疾病而非意外。家人诉至法院，一审、二审法院均认定摔倒为死亡近因，判决保险公司赔付15万余元。此案明确了意外险理赔核心的“近因原则”，给大家投保理赔提了关键提醒。 一、晨起摔倒后突发意外，15万意外险理赔遭拒 李大妈是东营当地村民，村里和镇里分别给她投了保额5万元、10万元的意外险，覆盖日常意外风险。2023年10月2日清晨6点多，李大妈起床出门时不小心摔倒，女儿赶紧把她扶到床上休息，当时大妈意识清醒，还能正常说话交流，看着没大碍。 可谁也没想到，刚休息几分钟，李大妈突然从床上栽下来，当场陷入昏迷。女儿慌了神，立刻送大妈去医院急救，医生诊断为颅内动脉瘤破裂，病情严重，建议转院治疗。即便家人及时办了转院手续，还是没能留住大妈，当天她就不幸离世了。 处理完后事，家人想起两份意外险，带着材料找保险公司理赔，却被泼了冷水。保险公司明确拒赔，理由很直白：大妈的死亡原因是颅内动脉瘤破裂，属于自身疾病，不符合意外险“意外导致伤害或死亡”的赔付条件，跟摔倒没关系。家人觉得委屈，和保险公司多次沟通都没结果，只能把保险公司告上法庭，索要15万余元保险金及医疗费、住院津贴。 二、保险公司拿病史反驳，称摔倒只是“诱因” 法庭上，保险公司拿出了关键证据，证明李大妈2019年就做过颅内动脉瘤相关手术，本身还有其他基础疾病，主张大妈的颅内动脉瘤是长期存在的高危疾病，这次死亡的根本原因就是疾病发作，不是意外。 保险公司辩解，大妈摔倒后一开始神志清醒，能正常交流，几分钟后昏迷，医院诊断的直接死因是动脉瘤破裂引发的出血，摔倒只是偶然触发因素，不算真正的致亡原因。而且大妈没因摔倒造成颅骨骨折、脑挫裂伤等外伤，昏迷和死亡都是自身疾病主导的，就算没有摔倒，血压波动、情绪激动也可能引发动脉瘤破裂，一审法院把“摔倒”当成近因，是混淆了“诱因”和“近因”的区别。 简单说，保险公司认为：疾病是“根本原因”，摔倒是“导火索”，意外险只赔意外直接导致的伤害，疾病引发的死亡不在赔付范围内，所以不该赔。 三、两审法院均判保险公司赔付，核心依据是“近因原则” 面对双方争议，法院审理的关键的是意外险理赔里的核心规则——近因原则，也就是看导致死亡的“最直接、最关键、起决定性作用”的原因是什么。 法律分析 根据《保险法》相关规定，意外险承保的是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件导致的身体伤害，疾病通常是除外责任，但要区分“疾病引发意外”和“意外引发疾病”的情况： 1. 若因疾病导致意外，再由意外引发死亡，近因是意外，符合赔付条件； 2. 若因意外导致疾病发作，进而引发死亡，近因也是意外，保险公司需承担责任。 一审法院认为，李大妈虽有动脉瘤病史，但不能直接推定是疾病导致死亡，她先摔倒，休息后再次栽倒昏迷，最终离世，摔倒才是导致保险事故发生的最接近原因，属于意外险保障的意外范畴，所以支持家人诉求，判保险公司赔15万余元。 保险公司不服上诉，二审法院审理后，认可一审的判断，认为一审判决符合法律规定和保险理赔原则，不存在混淆“诱因”和“近因”的情况，最终驳回上诉，维持原判。这意味着，保险公司必须按判决履行赔付义务，把15万余元赔给李大妈家人。 结论：意外险理赔看“近因”，别把“诱因”当“免责理由” 这场纠纷终于尘埃落定，法院的判决既维护了投保人的合法权益，也给大家讲清了意外险理赔的关键——别纠结“有没有疾病基础”，核心看“死亡的直接原因是不是意外”。李大妈有动脉瘤病史是事实，但如果没有晨起摔倒这个意外，大概率不会突然发作离世，摔倒作为近因，符合意外险赔付条件，保险公司拒赔理由站不住脚。 这事也提醒大家，买意外险时要看清保障范围，明确“意外”的定义；万一出险，保留好摔倒、就医等相关证据，若保险公司以“疾病”为由拒赔，别轻易妥协，可通过法律途径维权，重点举证“意外是伤害或死亡的近因”。 你觉得法院的判决合理吗？如果遇到类似“疾病基础+意外触发”的情况，你认为该算意外理赔吗？欢迎在评论区留言分享你的看法。
